Как предупредить инфекции, связанные с медицинской помощью по новым требованиям

Воспользуйтесь подробным руководством с комплектом СОПов и чек-листов по предупреждению внутрибольничных инфекций, которое поможет не нарушить новые сантребования Минздрава по ИСМП.

Зара Дюсенова

И.о. замдиректора по противоэпидемической работе КГП на ПХВ «Детская городская клиническая инфекционная больница» УОЗ г. Алматы, главный внештатный эпидемиолог УОЗ г. Алматы, эксперт внешней комплексной оценки Национального Центра Аккредитации РК

Случай ИСМП

Санитарно-эпидемиологические требования по предупреждению инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) утвердил приказ МЗ РК от 02.12.2022 № КР ДСМ-151.

ИСМП – это любое инфекционное заболевание бактериального, вирусного, паразитарного или грибкового происхождения, которое присоединяется к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, а также связанная с получением любых видов медицинских услуг пациентом в организациях здравоохранения или заболевание сотрудника медицинской организации вследствие его работы в данном учреждении (пп. 11) п. 2).

Случай ИСМП выставляют на основании (п. 3):

• данных эпидемиологической диагностики;
• влияния факторов риска, присутствующих у пациента – эндогенной инфекции;
• влияния факторов риска, связанных с проведением медицинского вмешательства - экзогенной инфекции;
• критериев определения ИСМП.

Инфекционные заболевания, которые выявили в период пребывания пациента в медицинской организации или в течение инкубационного периода после выписки из нее, учитывают как ИСМП по медицинской организации (п. 5). К ИСМП относят (п. 6):

1) кожные инфекции новорожденных, которые проявились в течение семи календарных дней после выписки, генерализованные формы – в течение тридцати календарных дней после выписки;
2) инфекционные осложнения при акушерско-гинекологической помощи – в течение тридцати календарных дней, после выписки;
3) инфекционные осложнения хирургических вмешательств, в течение тридцати календарных дней после выписки, при наличии имплантанта – в течение года после проведения операции.

При регистрации случая ИСМП медицинская организация:

• разрабатывает оперативный план санитарно-противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий в течение первых суток (п. 4);
• проводит эпидемиологическое расследование, в ходе которого принимают меры по выявлению источника инфекции, факторов и путей ее передачи, предупреждению регистрации новых случаев ИСМП (п. 9).
• организует лабораторное обследование контактных лиц на наличие возбудителей инфекционных заболеваний - персонал медицинской организации, пациентов, ухаживающих лиц (п. 13).
• представляет в территориальные подразделения периодические отчеты и протокол расследования каждого случая ИСМП в течение 3 календарных дней после завершения расследования (п. 10).
• определяет перечень и объем исследований по эпидемиологическим показаниям в соответствии с конкретной эпидемиологической обстановкой (п. 12).

Мероприятия производственного контроля проводят в порядке, который предусматривает приказ МЗ РК от 07.04.2023 № 62 "Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к осуществлению производственного контроля".

Критерии ИСМП

Критерии определения инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в медицинской организации установил приказ МЗ РК от 02.12.2022 № КР ДСМ-151 в приложении 1.

Случай ИСМП определяют в результате:

• непосредственного наблюдения за состоянием пациента,
• изучения медицинской карты стационарного больного, результатов лабораторных и диагностических исследований.

ИСМП определяют на основании комплекса диагностических критериев и оказания медицинской помощи больному с использованием стандартного определения случаев (п. 1).

Лабораторные данные включают результаты клинических, биохимических и микробиологических исследований и дополнительных методов диагностических исследований, в том числе рентгенологических, ультразвуковых, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса, радиоизотопного сканирования, эндоскопии, биопсии и пункционной биопсии (п. 2).

Гигиена рук

Основным фактором передачи и распространения возбудителей ИСМП в медицинских организациях являются руки медицинского персонала, загрязнение которых происходит при выполнении манипуляций или при соприкосновении с различными объектами внешней среды медицинской организации - поверхности аппаратов, приборов, предметы ухода за больными, санитарно-техническое оборудование, белье, одежда, изделия медицинского назначения, перевязочный материал, медицинские отходы.

Гигиену рук медицинского персонала проводят с учетом алгоритма обработки рук сотрудников медицинских организации в соответствии с приложением 2 приказа МЗ РК от 02.12.2022 № КР ДСМ-151.

Для того, чтобы обработка рук медицинского персонала, который проводит медицинские манипуляции, была эффективной, необходимо соблюдать требования пункта 3:

• подстриженные ногти,
• отсутствие лака на ногтях,
• отсутствие искусственных ногтей,
• отсутствие на руках ювелирных украшений, часов и браслетов,
• отсутствие парезов на руках,
• запястья не должны быть закрыты одеждой.

Различают три способа гигиенической обработки рук сотрудников медицинских организаций:

1) мытье рук мылом и водой без применения антисептиков;
2) обработка рук с применением антисептика (гигиеническая);
3) хирургическая дезинфекция рук.

Мытье рук мылом и водой без применения антисептиков

Мытье рук мылом и водой без применения антисептиков проводят:

1) перед работой с продуктами питания, приготовлением и раздачей пищи;
2) перед едой;
3) после посещения туалета;
4) перед и после проведения действий по уходу за пациентом, когда нет непосредственного контакта с пациентом - смена постельного белья, уборка помещения;
5) после контакта с неповрежденной кожей пациента - пальпация, измерение пульса, артериального давления, за исключением пациентов с признаками инфекционных и паразитарных заболеваний;
6) при приходе на работу и уходе с работы
7) во всех случаях, когда руки явно загрязнены.

Для мытья рук используют теплую проточную воду, жидкое мыло во флаконах с дозатором, одноразовые полотенца или одноразовые салфетки. Нельзя доливать жидкое мыло в частично опорожненный флакон.

Последовательность действий при мытье рук:

1) открыть водопроводный кран;
2) смочить руки теплой водой;
3) нанести на влажные руки мыло;
4) провести обработку рук в соответствии с европейским стандартом (каждое движение повторяется не менее 5 раз, обработка рук осуществляется в течение 30 секунд):

• тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями;
• правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки;
• соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой руки, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз;
• соединить пальцы рук в "замок", тыльной стороной согнутых пальцев рук растирать ладонь другой руки;
• охватить основание большого пальца левой или правой кисти большим и указательным пальцами правой или левой кисти и провести вращательное трение, провести вращательное трение на запястьях;
• круговым движением тереть ладонь левой или правой кисти кончиками пальцев правой или левой руки;

5) высушить руки одноразовым полотенцем или одноразовой салфеткой;
6) сбросить полотенце в емкость или контейнер для сбора отходов;
7) кран можно закрыть локтем или салфеткой после сушки рук.

Обработка рук с применением антисептика

Обработку рук с применением антисептика проводят в следующих случаях:

1) перед контактом с пациентом;
2) перед чистой, асептической процедурой;
3) после ситуации, связанной с риском контакта с биологическими жидкостями;
4) после контакта с пациентом;
5) после контакта с объектами внешней среды в окружении пациента.

Обработка рук с применением антисептика состоит из двух этапов: мытье рук мылом и водой и дезинфекции рук кожным антисептиком. При отсутствии необходимости надевать перчатки и отсутствии наличии контакта с биологическими жидкостями необходимо использовать технику обработки только антисептиком.

Последовательность действий при обработке рук с применением антисептика:

1) провести мытье рук мылом и водой;
2) нанести на кисти рук антисептик в количестве не менее 3 миллилитра и тщательно втереть в кожу до полного высыхания соблюдая последовательность движений по европейскому стандарту, после нанесения антисептика руки не вытирать;
3) до конца проведения 6-ти этапов обработки антисептиком руки должны оставаться влажными от антисептика, тем самым выдерживая время экспозиции;

Для обработки рук используют теплую проточную воду, жидкое мыло и антисептики во флаконах с локтевым дозатором, одноразовые полотенца или одноразовые салфетки. Для обработки рук применяют средства, зарегистрированные в установленном порядке и разрешенные к применению на территории Республики Казахстан и Евразийского экономического союза.

В экстренных случаях или в работе отделений реанимации вместо мытья рук с водой и применением жидкого мыла допускается использование антисептика.

Хирургическая дезинфекция рук

Хирургическая дезинфекция рук проводится в следующих случаях:

1) перед любыми оперативными вмешательствами;
2) перед серьезными инвазивными процедурами, например, пункция крупных магистральных сосудов;
3) перед родами.

Хирургическая дезинфекция рук состоит из трех этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, надевания на руки стерильных одноразовых перчаток.

При хирургической дезинфекции рук в обработку включают предплечья, используют теплую проточную воду, жидкое мыло и антисептики во флаконах с локтевым дозатором, одноразовые полотенца или салфетки.

При хирургической дезинфекции кисти рук и предплечья моют теплой водой с жидким мылом, соблюдая последовательность движений по европейскому стандарту и высушивают одноразовыми полотенцем или салфеткой. Общее время процедуры – 2 минуты.

После окончания этапа механической очистки на кисти рук наносят антисептик порциями по 3 мл и сразу втирают в кожу, строго соблюдая последовательность движений по европейскому стандарту. Процедура нанесения кожного антисептика повторяют 2 раза, общий расход антисептика – 10 мл, общее время процедуры – 5 минут.

После полного испарения антисептика на руки надеваются стерильные одноразовые перчатки.

После завершения операции, процедуры, перчатки снимают, руки моют жидким мылом и наносят питательный крем или лосьон для предупреждения сушащего эффекта.

Одноразовые перчатки

Правила использования стерильных перчаток для предупреждения ИСМП регламентирует приказ МЗ РК от 02.12.2022 № КР ДСМ-151.

Все медицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных и слизистых покровов, проводят в стерильных перчатках одноразового использования (п. 16).

Одноразовые стерильные перчатки применяют:

• при любых хирургических процедурах,
• родах,
• инвазивных рентгенологических процедурах,
• доступе к сосудам и манипуляциям с ними (центральная линия),
• при уходе у пациентов на искусственной вентиляции легких с открытым дыхательным контуром,
• при взаимодействии с кровью, со слизистыми оболочками и поврежденной кожей, возможном наличии патогенных и условно-патогенных микроорганизмов,
• обследовании влагалища,
• приготовлении препаратов для тотального парентерального питания и химиотерапевтических средств.

При проведении остальных медицинских манипуляций при контакте с неповреждённым кожным покровом пациента применяют одноразовые нестерильные перчатки. Их также применяют при разъединении систем для внутривенного вливания, постановке или удалении внутривенных устройств (п. 18).

При загрязнении стерильных, нестерильных одноразовых перчаток биологическими жидкостями, а также при нарушении их целостности дальнейшее использование не допускают (п. 19).

Бактериологический контроль

Инструкцию по бактериологическому контролю качества противоэпидемических мероприятий в организации здравоохранения утвердил приказ МЗ РК от 02.12.2022 № КР ДСМ-151 в приложении 3.

Бактериологический контроль проводят по эпидемиологическим показаниям, а также с целью оценки качества выполненных профилактических мероприятий после закрытия отделений.

При текущей дезинфекции бактериологический контроль проводят:

• в родильных залах,
• операционном блоке,
• процедурных,
• перевязочных,
• палатах интенсивной терапии,
• молочной комнате,
• в палатах послеродового отделения,
• детских палатах.

При обследовании родильных домов по эпидемическим показаниям смывы отбирают как с чистых, так и бывших в употреблении предметов. Так как в акушерских стационарах ИСМП могут вызывать различные микроорганизмы, при обследовании по эпидемическим показаниям, в зависимости от конкретного случая, бактериологические исследования проводят на бактерии, способные вызвать внутрибольничную инфекцию, в том числе стрептококки, псевдомонады, энтеробактерии.

Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам проводят по особому порядку, выборочно – при повторных случаях выявления микроорганизмов и по эпидемическим показаниям.

Перечень объектов исследования:

1) воздушная среда;
2) медицинский инструментарий;
3) руки и одежда медицинского персонала, операционное поле;
4) хирургический шовный материал;
5) предметы окружающей среды.

Инфекции в области хирургического вмешательства

Критерии ИСМП в области хирургического вмешательства установил приказ МЗ РК от 02.12.2022 № КР ДСМ-151 в приложении 1.

По локализации инфекционного процесса инфекции в области хирургического вмешательства подразделяют (п. 4):

• на поверхностные хирургические раневые инфекции в области разреза,
• глубокие хирургические раневые инфекции в ...