В подборке за апрель эксперты дают ответы на актуальные вопросы: как разработать и внедрить единый СОП для врачей узких специальностей; нужен ли протокол собрания разбора инцидента по аккредитации; какие разборы должен проводить заместитель по контролю качества медуслуг; каковы требования для оценки боли у новорожденных
Гульмира Жуманбаева
эксперт службы менеджмента качества и безопасности пациентов РГП на ПХВ «Больница Медицинского Центра Управления делами Президента РК».
СОПы для узких специалистов
Вопрос:
Как разработать единый СОП для приёма пациентов врачами узких специальностей (эндокринолог, кардиолог, невропатолог, онколог, маммолог, оториноларинголог, офтальмолог, фтизиатр, фтизиотерапевт, рентгенолог, врач УЗИ, хирург, травматолог и др.) в медицинской организации?
Ответ:
Готовых СОП для узких специалистов, которые вы указали в вопросе в настоящее время в системе нет. Есть следующие примеры СОП:
СОП «Стандартизация деятельности детского врача-невролога»
СОП «Организация и регламентация работы детского врача-невролога»
В медицинской организации допускается разработка единого СОП, регулирующего общие правила приема пациентов врачами узких специальностей (эндокринолог, кардиолог, невропатолог, онколог, маммолог, оториноларинголог, офтальмолог, фтизиатр, фтизиотерапевт, рентгенолог, врач ультразвуковой диагностики, хирург, травматолог и др.).
В таком общем СОП целесообразно предусмотреть единые организационные аспекты приема пациентов, например:
порядок первичного и повторного амбулаторного приема пациента;
алгоритм сбора жалоб, анамнеза и объективного осмотра;
требования к оформлению медицинской документации в медицинской информационной системе;
порядок назначения диагностических исследований и консультаций;
оформление заключения врача и рекомендаций;
алгоритм маршрутизации пациента при необходимости дополнительного обследования и др.
При этом узкоспециализированные СОП (например, по ведению пациентов с определенными заболеваниями, проведению отдельных диагностических или лечебных процедур) могут разрабатываться медицинской организацией дополнительно при необходимости. Их содержание формируется с учетом:
стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Казахстан (например, стандартов оказания онкологической, неврологической и иной медицинской помощи);
клинических протоколов диагностики и лечения;
других нормативных правовых актов Министерства здравоохранения РК;
а также специфики деятельности и профиля медицинской организации.
Таким образом, в практике медицинских организаций возможно использование общего СОП по организации амбулаторного приема врачей-специалистов, а при необходимости – разработка дополнительных специализированных СОП по отдельным направлениям медицинской помощи.
Разбор инцидента
Вопрос: При инциденте нужен ли протокол собрания разбора инцидента по аккредитации?
Ответ: Согласно требованиям стандартов национальной аккредитации, в организации должен быть внедрен процесс регистрации и оповещения об инцидентах (задокументированный случай потенциальной ошибки, ошибки, экстремального события) в соответствии с утвержденными процедурами медицинской организации.
В медицинской организации должны быть определены лица (лицо), ответственные за мониторинг и управление инцидентами, включающий контроль по изучению первопричин инцидента, а также обучение персонала вопросам управления инцидентами.
Также должен функционировать механизм изучения инцидентов, обеспечивающих идентификацию первопричин инцидента и их системное решение в целях улучшения качества процессов и услуг, включая коммуникацию со стороной пострадавшей от инцидента.
В самих стандартах, как правило, не регламентируется конкретный формат проведения разбора инцидента – устанавливаются именно требования к наличию процесса и его результатам.
То есть, как именно проводится разбор (в виде комиссии, совещания, индивидуального анализа и т.д.) и как он оформляется, определяется самой медицинской организацией и закрепляется во внутренних документах (СОП).
Соответственно:
1) это не обязательно должен быть именно “протокол собрания”; 2) документ может называться иначе (например: акт разбора, отчет по инциденту, карта анализа, форма RCA и т.д.); 3) он может содержать:
описание инцидента,
анализ первопричин,
принятые решения,
корректирующие/предупреждающие мероприятия,
ответственных и сроки.
Таким образом, требование – это наличие системы управления инцидентами и документированного разбора, при этом форма документа (включая протокол) определяется СОП медицинской организации. Важно не название документа, а обеспечение качественного анализа с выявлением первопричин инцидента, разработкой и внедрением корректирующих мероприятий и системных решений, направленных на улучшение качества процессов и предоставляемых услуг.
Организация ВКК для женщин группы 2В ЖФВ
Вопрос: Как подготовить ВКК для женщин группы 2В ЖФВ? Ответ: Общие требования к порядку организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан, в том числе медицинское обследование женщин фертильного возраста (далее – ЖФВ), установлены Стандартом организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан (далее – Стандарт), утвержденным приказом МЗ РК от 26 августа 2021 года № ҚР ДСМ-92 «Об утверждении стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан».
Согласно Стандарту, женщины фертильного возраста подгруппы 2В (женщины с противопоказаниями к беременности по экстрагенитальным заболеваниям) подлежат строгому диспансерному наблюдению и ежегодному рассмотрению на врачебно-консультационной комиссии (ВКК).
В соответствии со Стандартом ЖФВ подгруппы 2В при наличии показаний направляются участковыми терапевтами и врачами общей практики к профильным специалистам для определения статуса заболевания, а также к акушер-гинекологам для консультирования и подбора эффективного метода контрацепции согласно тактике ведения групп динамического наблюдения ЖФВ на уровне ПМСП (приложение 3-2 к Стандарту).
Женщины подгруппы 2В, имеющие экстрагенитальные заболевания, являющиеся противопоказанием к вынашиванию беременности, осматриваются заведующим отделением терапевтического отделения или центра семейного здоровья не реже 1 раза в 6 месяцев и в обязательном порядке направляются на ВКК 1 раз в календарный год.
Подготовка к ВКК для ЖФВ подгруппы 2В включает наличие актуального клинического диагноза с указанием стадии и степени тяжести заболевания; заключений профильных специалистов (по показаниям); результатов лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, при необходимости – УЗИ, ЭХОКГ и др.); заключения акушер-гинеколога с оценкой репродуктивного статуса; сведений о проводимом лечении, приверженности и динамике состояния; информации о применяемом методе контрацепции.
На рассмотрение ВКК выносятся вопросы о подтверждении или уточнении противопоказаний к беременности, оценке риска для жизни и здоровья женщины при наступлении беременности, необходимости дальнейшего динамического наблюдения и коррекции лечения, а также выборе и обеспечении эффективного метода контрацепции. При необходимости оформляются соответствующие медицинские рекомендации и заключение для пациентки.
По итогам ВКК оформляется заключение с клинико-экспертным решением, которое вносится в медицинскую документацию и медицинскую информационную систему с последующим контролем со стороны специалистов ПМСП и акушерско-гинекологической службы.
Информация о ЖФВ подгруппы 2В передается в виде списков посредством медицинских информационных систем ежеквартально врачам акушер-гинекологам для мониторинга охвата контрацепцией.
Контроль качества медуслуг
Вопрос: Какие разборы должен проводить заместитель по контролю качества медицинских услуг, разборы стационара и поликлиники также кто должен проводить? Ответ: В соответствии с приказом МЗ РК № ҚР ДСМ-305/2020 «Об утверждении номенклатуры специальностей и специализаций в области здравоохранения, номенклатуры и квалификационных характеристик должностей работников системы здравоохранения», заместитель руководителя, в том числе по контролю качества медицинских услуг, обеспечивает руководство деятельностью подчиненных ему структурных подразделений организации здравоохранения, организует их работу и эффективное взаимодействие, осуществляет систематический контроль за качеством оказанных медицинских услуг.
Согласно Правилам организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг (помощи) (далее – Правила), утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-230/2020, должность заместителя первого руководителя по качеству медицинской помощи утверждается по усмотрению первого руководителя медицинской организации.
При этом Правилами не установлен конкретный перечень разборов, которые обязан проводить именно заместитель по контролю качества медицинских услуг, а также не определено, что он должен проводить их лично, и не определено, кто именно должен проводить разборы в стационаре и поликлинике.
Вместе с тем, в соответствии с Правилами, в медицинской организации осуществляется внутренняя экспертиза качества медицинской помощи, которая реализуется через анализ и разбор случаев оказания медицинской помощи.
Также, согласно Правилам, руководитель Службы или заместитель первого руководителя по качеству медицинской помощи оценивает деятельность путем оценки достижения индикаторов эффективности деятельности Службы согласно приложению 1-2 к Правилам.
В рамках внутренней экспертизы проводятся, в том числе:
разборы летальных исходов;
разборы осложнений;
разборы дефектов оказания медицинской помощи;
разборы жалоб и обращений пациентов;
разборы инцидентов и иных случаев, влияющих на качество медицинской помощи.
Непосредственное проведение разборов осуществляется:
заведующими структурными подразделениями;
врачами-экспертами Службы поддержки пациента и внутренней экспертизы;
коллегиальными органами (ЛКК, КИЛИ и другие профильные комиссии).
Роль заместителя руководителя по качеству медицинской помощи заключается в следующем:
организация и координация системы внутренней экспертизы качества;
обеспечение функционирования Службы поддержки пациента и внутренней экспертизы;
контроль полноты, своевременности и объективности проведения экспертиз и разборов;
участие в разборе сложных, конфликтных и резонансных случаев;
анализ результатов экспертиз и разборов;
принятие управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.
Таким образом, заместитель руководителя по качеству медицинской помощи не обязан проводить все разборы лично. Его основная функция - организационно-управленческая: он обеспечивает функционирование системы контроля качества, координирует работу участников процесса и осуществляет общий контроль как в стационаре, так и в поликлинике.
Оценка боли у новорожденных
Вопрос: Какие требования установлены для оценки боли у новорожденных при подготовке к аккредитации? Ответ: Объективная оценка боли у новорожденных детей сопряжена с трудностями, связанными с возрастными особенностями и невозможностью пациентом самостоятельно указать на существующую проблему.
Поскольку новорожденные дети не могут выразить свою боль словами, персоналу приходится оценивать ее по поведению и жизненным показателям. Наиболее частыми поведенческими проявлениями у новорожденных являются: мимическая активность, плач и телодвижения.
Признаки боли у новорожденных:
I. Поведенческие реакции: 1. Слышимый крик (не применяется у детей с установленной эндотрахеальной трубкой). 2. Выражение лица (характерная выпуклость бровей, зажмуривание глаз, выраженность носогубной складки, дрожь подбородка и др.). 3. Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель. 4. Изменения в положении тела (общее повышение активности, сгибание верхних и нижних конечностей, выгибание, разгибание ног, разведение пальцев или сжатие кистей в кулак). 5. Нарушения цикла сна, сопровождающиеся подергиваниями, рывками, нерегулярным дыханием, гримасами или всхлипыванием. 6. Поведение, направленное на самоуспокоение, такое как изменение положения тела, движения рук ко рту, сосание, сосредоточенность.
II. Физиологические реакции: 1. Увеличение частоты сердечных сокращений. 2. Повышение артериального давления. 3. Изменение частоты дыхания. 4. Нарушения оксигенации. 5. Изменения цвета и температуры кожных покровов. 6. Увеличение потливости ладоней (применимо у детей с гестационным возрастом >37 нед). 7. Изменение мозгового кровотока и внутричерепного давления. 8. Желудочно-кишечные расстройства.
Плач ребенка является наиболее ярким показателем, однако его интерпретация довольно сложна, особенно у недоношенных. Значительная часть недоношенных детей, не кричит или не может кричать, находясь под действием препаратов или на искусственной вентиляции легких. У недоношенного младенца изменения в активности телодвижений или одергивание конечности при нанесении болевого раздражителя также тяжело определить из-за механических или фармакологических ограничений. Поэтому, оценка боли у недоношенных новорожденных может быть затруднена отсутствием или слабой выраженностью плача, ограниченной двигательной активностью, влиянием медикаментозной седации или ИВЛ. В таких случаях особое значение приобретают физиологические показатели и специализированные шкалы.
Для оценки боли у младенцев можно использовать множество различных оценочных шкал, включающих, например, оценку частоты сердечных сокращений, выражения лица и движения тела.
С целью оптимизации оценки боли у новорожденных детей профильными специалистами во всем мире было разработано более 40 доступных для клинического применения инструментов, однако ни один из них, к сожалению, в настоящее время не является «золотым стандартом».
Наиболее известные шкалы оценки боли у новорожденных:
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale): Оценивает выражение лица, плач, дыхание, положение рук и ног, состояние возбуждения.
DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né): Шкала для оценки острой боли, основанная на внешних признаках.
PIPP (Premature Infant Pain Profile): Специфична для недоношенных детей, учитывает гестационный возраст и изменения ЧСС.
Шкала N-PASS (Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale, шкала оценки боли, возбуждения и седации);
Шкала CRIES (C – Crying (плач), R – Requires increased oxygen administration (увеличение потребности в кислороде), I – Increased vital signs (повышение численных значений показателей жизненно важных функций), E – Expression (мимика), S – Sleeplessness (нарушение сна).
В рамках подготовки к аккредитации рекомендуется:
разработать стандартную операционную процедуру (СОП) по оценке боли;
утвердить шкалу оценки;
внедрить лист (чек-лист) оценки боли;
определить кратность оценки (в зависимости от состояния пациента и проводимых вмешательств);
фиксировать динамику и эффективность обезболивания.
Частота оценки боли зависит от состояния, со временем оценивается эффект обезболивания.
Как вариант предлагаем использовать поведенческую шкалу оценки боли новорожденных Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), которая является одним инструментом измерения боли у недоношенных и доношенных новорожденных. Шкала NIPS приведена ниже.