Аудит внутрибольничных комиссий: что проверить в каждом протоколе
Алима Оразаева,
юрист, начальник отдела правового обеспечения, НАО «Национальный центр детской реабилитации», г. Астана
Один дефект в протоколе врачебной комиссии может превратить документ, который должен защищать клинику, в основание для претензий при проверке. Неверный состав комиссии, пропущенный обязательный повод или слабая формулировка решения — риск для клиники и ответственных лиц. В статье — чек-лист от медицинского юриста по шести обязательным поводам для созыва внутрибольничной комиссии, алгоритм проверки протоколов и рекомендации по составу комиссии в каждом случае. Отдельно разобрали, как формулировать решения, какие обязательные поводы нельзя пропускать и что должно быть в протоколе, чтобы он действительно подтверждал законность принятого решения. К каждому разделу подготовили образцы протоколов и готовые чек-листы, а также единую матрицу проверки внутрибольничных комиссий.
Одной из проблем при проведении внутреннего аудита является несоблюдение порядка рассмотрения вопросов качества медицинской помощи. На практике возникают ошибки в определении компетенции комиссий, выборе необходимых документов и оформлении результатов их рассмотрения. Например, пациента направили на МСЭ, продлили временную нетрудоспособность или приняли другое решение, но в протоколе не указали состав присутствующих, не отразили медицинское обоснование или сформулировали решение слишком общее. При проверке такой документ уже не подтверждает, что внутрибольничная комиссия (ВК) действовала в установленном порядке, а создает новые риски для клиники.
Для внутреннего аудита важно оценить правильность выбора комиссии, соблюдение установленного порядка, полноту рассмотрения документов и оформление результатов.
ОПРЕДЕЛИТЕ, КАКАЯ КОМИССИЯ ДОЛЖНА РАССМАТРИВАТЬ СЛУЧАЙ
Не все клинические и организационные вопросы относятся к компетенции врачебно-консультативной комиссии (ВКК). В зависимости от характера ситуации ее рассмотрение осуществляется ВКК, Службой поддержки пациента и внутренней экспертизы, комиссией для проведения внутренней экспертизы, формулярной комиссией либо другой комиссией, предусмотренной законодательством РК и локальными актами клиники. При внутреннем аудите в первую очередь проверяйте правильность определения компетентной комиссии и только затем — документирование принятого решения.
Ниже представлена проверочная таблица для аудита. В ней распределены зоны ответственности, регламентирующие документы и обязательные элементы протоколов.
Таблица «Единая матрица проверки работы внутрибольничных комиссий»
Для каждой комиссии при проверке протокола необходимо убедиться в наличии основания для рассмотрения вопроса и документа о создании комиссии, соответствии ее состава установленным требованиям, а также указании даты, места и участников заседания. В протоколе должны быть отражены рассматриваемый вопрос, результаты анализа документов и конкретное решение с указанием необходимых мероприятий, ответственных лиц и сроков исполнения. Документ подписывается членами комиссии, а при установленном контроле дополнительно подтверждается исполнение принятого решения.
Общий обязательный минимум документов, которые должна изучить любая комиссия перед принятием решения: медицинская карта (амбулаторная и/или стационарная), результаты лабораторных и инструментальных исследований, сведения о проведенном лечении, а также документ-основание для рассмотрения (обращение пациента, приказ, направление, извещение о летальном исходе и т. п.).
Положение о врачебно-консультативной комиссии
Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)
Положение об этической комиссии по соблюдению этических норм, правил профессионального поведения и взаимоотношений сотрудников
Общий обязательный минимум документов, которые должна изучить любая комиссия перед принятием решения: медицинская карта (амбулаторная и/или стационарная), результаты лабораторных и инструментальных исследований, сведения о проведенном лечении, а также документ-основание для рассмотрения (обращение пациента, приказ, направление, извещение о летальном исходе и т. п.).
Положение о врачебно-консультативной комиссии
Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)
Положение об этической комиссии по соблюдению этических норм, правил профессионального поведения и взаимоотношений сотрудников
ОБОСНОВЫВАЙТЕ ЭКСПЕРТИЗУ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОТОКОЛАХ ВКК
Когда обязательно созывать ВКК. Наличие жалобы пациента, сложного клинического случая, неблагоприятного исхода или назначения дорогостоящего препарата не означает автоматически обязательного заседания ВКК. В каждом случае определяйте, к чьей компетенции относится вопрос. Функции ВКК определены приказом МЗ РК от 07.04.2022 г. № ҚР ДСМ-34. К компетенции ВКК относится: проведение экспертизы временной нетрудоспособности; направление пациента на медико-социальную экспертизу; направление на высокотехнологичные медицинские услуги; направление на трансплантацию органов и (или) тканей; решение вопросов об обучении ребенка на дому по медицинским показаниям; рассмотрение вопросов обоснованности бесплатного и (или) льготного амбулаторного обеспечения лекарствами и медизделиями; выдача заключений по иным вопросам, прямо отнесенным законодательством к компетенции комиссии.
Экспертиза временной нетрудоспособности и направление на МСЭ. Согласно п. 15 Правил, утвержденных приказом МЗ РК от 18.11.2020 г. № ҚР ДСМ-198/2020, продление листа или справки о временной нетрудоспособности свыше 20 календарных дней проводится по заключению ВКК. Основанием для проведения МСЭ является направление ВКК медицинской организации при наличии установленных медицинских оснований (Правила проведения МСЭ).
Председатель ВКК обеспечивает изучение врачами положений по экспертизе временной нетрудоспособности и критериев ограничения жизнедеятельности. Секретарем можно назначить медработника с высшим или средним медицинским образованием и квалификационной категорией.
Поручите ответственному сотруднику отслеживать: случаи, когда ВН приближается к 20 дням; продление ВН свыше 20 дней — при наличии заключения ВКК; случаи, когда есть основания для направления на МСЭ; соответствие решения ВКК данным медицинской документации.
Что должно быть в протоколе. Отразите сведения, позволяющие установить медицинское обоснование принятого решения: диагноз, динамику заболевания, результаты обследований, проведенное лечение, состояние пациента на момент рассмотрения, сведения о временной нетрудоспособности и другие данные, имеющие значение для решения ВКК.
Если рассматриваете вопрос о дальнейшем продлении временной нетрудоспособности, в решении необходимо указать срок продления и его медицинское обоснование.
Если пациента направляют на МСЭ, отразите медицинские основания направления, результаты проведенного обследования, лечения и реабилитации, а также вывод ВКК о необходимости направления на МСЭ.
Не смешивайте два основания:
1) продление ВН свыше 20 дней → заключение ВКК;
2) наличие медицинских оснований для МСЭ → направление ВКК на МСЭ. Оба решения должны быть подтверждены документацией.
В обоих случаях решение должно быть подтверждено медицинской документацией и надлежащим образом оформлено.
Готовый шаблон протокола и полный чек-лист для проверки протоколов заседания ВКК по временной нетрудоспособности скачайте ниже. В них учли все обязательные пункты — от состава комиссии до обоснования решения.
Чек-лист оформления протокола ВКК
Когда обязательно созывать ВКК. Наличие жалобы пациента, сложного клинического случая, неблагоприятного исхода или назначения дорогостоящего препарата не означает автоматически обязательного заседания ВКК. В каждом случае определяйте, к чьей компетенции относится вопрос. Функции ВКК определены приказом МЗ РК от 07.04.2022 г. № ҚР ДСМ-34. К компетенции ВКК относится: проведение экспертизы временной нетрудоспособности; направление пациента на медико-социальную экспертизу; направление на высокотехнологичные медицинские услуги; направление на трансплантацию органов и (или) тканей; решение вопросов об обучении ребенка на дому по медицинским показаниям; рассмотрение вопросов обоснованности бесплатного и (или) льготного амбулаторного обеспечения лекарствами и медизделиями; выдача заключений по иным вопросам, прямо отнесенным законодательством к компетенции комиссии.
Экспертиза временной нетрудоспособности и направление на МСЭ. Согласно п. 15 Правил, утвержденных приказом МЗ РК от 18.11.2020 г. № ҚР ДСМ-198/2020, продление листа или справки о временной нетрудоспособности свыше 20 календарных дней проводится по заключению ВКК. Основанием для проведения МСЭ является направление ВКК медицинской организации при наличии установленных медицинских оснований (Правила проведения МСЭ).
Председатель ВКК обеспечивает изучение врачами положений по экспертизе временной нетрудоспособности и критериев ограничения жизнедеятельности. Секретарем можно назначить медработника с высшим или средним медицинским образованием и квалификационной категорией.
Поручите ответственному сотруднику отслеживать: случаи, когда ВН приближается к 20 дням; продление ВН свыше 20 дней — при наличии заключения ВКК; случаи, когда есть основания для направления на МСЭ; соответствие решения ВКК данным медицинской документации.
Что должно быть в протоколе. Отразите сведения, позволяющие установить медицинское обоснование принятого решения: диагноз, динамику заболевания, результаты обследований, проведенное лечение, состояние пациента на момент рассмотрения, сведения о временной нетрудоспособности и другие данные, имеющие значение для решения ВКК.
Если рассматриваете вопрос о дальнейшем продлении временной нетрудоспособности, в решении необходимо указать срок продления и его медицинское обоснование.
Если пациента направляют на МСЭ, отразите медицинские основания направления, результаты проведенного обследования, лечения и реабилитации, а также вывод ВКК о необходимости направления на МСЭ.
Не смешивайте два основания:
1) продление ВН свыше 20 дней → заключение ВКК;
2) наличие медицинских оснований для МСЭ → направление ВКК на МСЭ. Оба решения должны быть подтверждены документацией.
В обоих случаях решение должно быть подтверждено медицинской документацией и надлежащим образом оформлено.
Готовый шаблон протокола и полный чек-лист для проверки протоколов заседания ВКК по временной нетрудоспособности скачайте ниже. В них учли все обязательные пункты — от состава комиссии до обоснования решения.
Чек-лист оформления протокола ВКК
Когда проводить внутреннюю экспертизу. Служба и комиссия рассматривают: обращения пациента, его законного представителя или иного лица по вопросам качества и безопасности помощи; выявленные дефекты оказания медицинской помощи; нарушения стандартов, клинических протоколов и иных требований; случаи, выявленные при мониторинге качества; случаи, требующие клинического аудита; неблагоприятные события. Порядок установлен Правилами организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг, утвержденными приказом МЗ РК от 03.12.2020 г. № ҚР ДСМ-230/2020.
Какие документы нужно собрать. Проверьте наличие: даты и содержания обращения пациента; согласия на сбор и обработку персональных медицинских данных — в предусмотренных случаях; медицинской документации пациента (амбулаторной и стационарной); результатов лабораторных и инструментальных исследований; сведений о проведенном лечении; при наличии — результатов патологоанатомических исследований и заключения медико-социальной экспертизы; иных документов, относящихся к предмету обращения. Полный перечень документов, предоставляемых в Службу, установлен п.19 Правил № ҚР ДСМ-230/2020.
Что оценивает комиссия: своевременность и обоснованность диагностических мероприятий; правильность выбора и выполнения лечебных мероприятий (включая медикаментозное, оперативное, инвазивное лечение); тактику ведения пациента; проведенные профилактические мероприятия и реабилитацию; соответствие оказанной помощи стандартам организации оказания медицинской помощи и клиническим протоколам.
Что должно быть в протоколе:
1) предмет обращения;
2) обстоятельства оказания помощи;
3) изученные документы и материалы;
4) результаты экспертизы;
5) выявленные нарушения или их отсутствие;
6) соответствие/несоответствие помощи установленным требованиям;
7) причины дефектов;
8) влияние дефектов на состояние пациента и исход;
9) вывод комиссии;
10) рекомендации и мероприятия.
Вывод должен быть конкретным и подтвержден документацией — недостаточно написать «жалоба необоснованна».
Отдельно оцените причинно-следственную связь: выявленное нарушение не означает автоматически вину врача — комиссия должна установить медицински обоснованную связь дефекта с неблагоприятным исходом. При выявлении нарушений Служба формирует предложения по их устранению и предупреждению повторных случаев. При наличии оснований и данных о причинении вреда жизни и здоровью Служба может рекомендовать руководителю направить обращение в Независимую экспертную комиссию.
Сроки: обращение — не более 15 рабочих дней, жалоба — не более 20 рабочих дней со дня регистрации; имущественные и финансовые претензии — 10 календарных дней по Закону о защите прав потребителей.
Проверьте, правильно ли оформлен протокол комиссии по результатам внутренней экспертизы.
Чек-лист проверки протокола комиссии Службы поддержки пациента и внутренней экспертизы
Какие документы нужно собрать. Проверьте наличие: даты и содержания обращения пациента; согласия на сбор и обработку персональных медицинских данных — в предусмотренных случаях; медицинской документации пациента (амбулаторной и стационарной); результатов лабораторных и инструментальных исследований; сведений о проведенном лечении; при наличии — результатов патологоанатомических исследований и заключения медико-социальной экспертизы; иных документов, относящихся к предмету обращения. Полный перечень документов, предоставляемых в Службу, установлен п.19 Правил № ҚР ДСМ-230/2020.
Что оценивает комиссия: своевременность и обоснованность диагностических мероприятий; правильность выбора и выполнения лечебных мероприятий (включая медикаментозное, оперативное, инвазивное лечение); тактику ведения пациента; проведенные профилактические мероприятия и реабилитацию; соответствие оказанной помощи стандартам организации оказания медицинской помощи и клиническим протоколам.
Что должно быть в протоколе:
1) предмет обращения;
2) обстоятельства оказания помощи;
3) изученные документы и материалы;
4) результаты экспертизы;
5) выявленные нарушения или их отсутствие;
6) соответствие/несоответствие помощи установленным требованиям;
7) причины дефектов;
8) влияние дефектов на состояние пациента и исход;
9) вывод комиссии;
10) рекомендации и мероприятия.
Вывод должен быть конкретным и подтвержден документацией — недостаточно написать «жалоба необоснованна».
Отдельно оцените причинно-следственную связь: выявленное нарушение не означает автоматически вину врача — комиссия должна установить медицински обоснованную связь дефекта с неблагоприятным исходом. При выявлении нарушений Служба формирует предложения по их устранению и предупреждению повторных случаев. При наличии оснований и данных о причинении вреда жизни и здоровью Служба может рекомендовать руководителю направить обращение в Независимую экспертную комиссию.
Сроки: обращение — не более 15 рабочих дней, жалоба — не более 20 рабочих дней со дня регистрации; имущественные и финансовые претензии — 10 календарных дней по Закону о защите прав потребителей.
Проверьте, правильно ли оформлен протокол комиссии по результатам внутренней экспертизы.
Чек-лист проверки протокола комиссии Службы поддержки пациента и внутренней экспертизы
Главный критерий: из протокола понятно, что проверяли → какие документы изучили → какое требование применили → какой дефект установили → повлиял ли он на пациента → какое решение принято.
КОНТРОЛИРУЙТЕ КВОРУМ И ИСКЛЮЧАЙТЕ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ В ФОРМУЛЯРНОЙ КОМИССИИ
Формулярная комиссия рассматривает: проект и регулярный пересмотр лекарственного формуляра; предложения о включении/исключении лекарственного средства; оценку препаратов с учетом клинической эффективности и безопасности; вопросы рационального использования лекарственных средств. Решение оформляют протоколом.
Не каждое назначение препарата требует заседания комиссии. Разделяйте обычное назначение в рамках формуляра — и вопросы включения/исключения препарата либо иные случаи, требующие коллегиального решения.
Какие документы и данные нужны. Обоснование клинической эффективности и безопасности препарата (данные исследований, клинические рекомендации); сведения о ранее применявшихся альтернативах из формуляра; при рассмотрении включения в формуляр — фармакоэкономические данные и данные о потребности организации в препарате; если рассматриваете конкретного пациента — его медицинская карта, диагноз, сведения о ранее проводившемся лечении.
Что должно быть в протоколе. Дата, номер заседания и состав (включая клинического фармаколога); вопрос повестки (включение, исключение, изменение позиции формуляра, оценка рационального применения); при рассмотрении пациента — Ф.И.О., диагноз, показания; МНН, форма, дозировка и режим применения препарата; обоснование применения и сравнение с альтернативами; при включении в формуляр — данные об эффективности, безопасности, экономической целесообразности; конкретное решение (согласовать/включить/исключить/отказать) с обоснованием.
Проверьте, правильно ли оформлен протокол Формулярной комиссии. Особое внимание этим трем пунктам:
1) Кворум. В протоколе должно быть понятно, сколько членов комиссии присутствовало и что заседание правомочно.
2) Обоснование решения. Записи «включить препарат в формуляр» или «исключить препарат» недостаточно. Из протокола должно быть видно, на основании каких клинических и экономических данных комиссия пришла к выводу.
3) Голосование и подписи. Для решения имеет значение установленный порядок голосования, а сам протокол должен быть подписан членами комиссии.
Чек-лист проверки протокола Формулярной комиссии
...
КОНТРОЛИРУЙТЕ КВОРУМ И ИСКЛЮЧАЙТЕ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ В ФОРМУЛЯРНОЙ КОМИССИИ
Формулярная комиссия рассматривает: проект и регулярный пересмотр лекарственного формуляра; предложения о включении/исключении лекарственного средства; оценку препаратов с учетом клинической эффективности и безопасности; вопросы рационального использования лекарственных средств. Решение оформляют протоколом.
Не каждое назначение препарата требует заседания комиссии. Разделяйте обычное назначение в рамках формуляра — и вопросы включения/исключения препарата либо иные случаи, требующие коллегиального решения.
Какие документы и данные нужны. Обоснование клинической эффективности и безопасности препарата (данные исследований, клинические рекомендации); сведения о ранее применявшихся альтернативах из формуляра; при рассмотрении включения в формуляр — фармакоэкономические данные и данные о потребности организации в препарате; если рассматриваете конкретного пациента — его медицинская карта, диагноз, сведения о ранее проводившемся лечении.
Что должно быть в протоколе. Дата, номер заседания и состав (включая клинического фармаколога); вопрос повестки (включение, исключение, изменение позиции формуляра, оценка рационального применения); при рассмотрении пациента — Ф.И.О., диагноз, показания; МНН, форма, дозировка и режим применения препарата; обоснование применения и сравнение с альтернативами; при включении в формуляр — данные об эффективности, безопасности, экономической целесообразности; конкретное решение (согласовать/включить/исключить/отказать) с обоснованием.
Проверьте, правильно ли оформлен протокол Формулярной комиссии. Особое внимание этим трем пунктам:
1) Кворум. В протоколе должно быть понятно, сколько членов комиссии присутствовало и что заседание правомочно.
2) Обоснование решения. Записи «включить препарат в формуляр» или «исключить препарат» недостаточно. Из протокола должно быть видно, на основании каких клинических и экономических данных комиссия пришла к выводу.
3) Голосование и подписи. Для решения имеет значение установленный порядок голосования, а сам протокол должен быть подписан членами комиссии.
Чек-лист проверки протокола Формулярной комиссии
...
Источник публикации: Актион МЦФЭР
Источник изображения: Magnific
