Настольная шпаргалка врача-эксперта + комплект шаблонов по экспертизе качества

Гульмира Жуманбаева,

эксперт службы менеджмента качества и безопасности пациентов РГП на ПХВ «Больница Медицинского Центра Управления делами Президента РК»

Практика внутренней экспертизы качества медицинской помощи регулярно ставит перед медицинскими организациями вопросы, на которые не всегда можно найти прямой ответ в нормативных актах. Рассматриваем наиболее распространенные ситуации и порядок их решения. Комплект локальных документов по внутренней экспертизе качества прилагаем.

Является ли приложение 3 к приказу МЗ РК № 230 единственным обязательным документом для оформления результатов внутренней экспертизы качества медицинской помощи врачом-экспертом, либо вместо него могут использоваться формы № 044/у и № 157/у, если это предусмотрено локальными документами медицинской организации?

Действующими нормативными правовыми актами МЗ РК не установлена обязанность врача-эксперта при проведении внутренней экспертизы либо заведующего структурным подразделением при проведении самоконтроля оформлять формы №044/у и №157/у. Медицинская организация вправе утвердить локальный порядок проведения внутренней экспертизы и самоконтроля, а также формы документов (акты, экспертные листы, чек-листы, заключения и др.), используемые при проведении оценки качества медицинской помощи, при условии их соответствия требованиям действующих нормативных правовых актов МЗ РК.

Форма №044/у «Карта учета дефектов оказания медицинских услуг» и форма №157/у «Карта учета дефектов оказания медицинских услуг» утверждены приказом и.о. МЗ РК от 30.10.2020 г. № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению».

Индикаторы эффективности деятельности Службы поддержки пациентов и внутри экспертизы в рамках оценки

При этом приказ № ҚР ДСМ-175/2020 утверждает формы учетной документации и инструкции по их заполнению, однако не устанавливает обязанность врача-эксперта при проведении внутренней экспертизы качества медицинской помощи оформлять именно формы №044/у или №157/у.

Согласно Правилам организации и проведения, внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг (помощи), утвержденным приказом МЗ РК от 03.12.2020 г. № ҚР ДСМ-230/2020, по результатам внутренней экспертизы служба поддержки пациента и внутренней экспертизы составляет заключение, которое включает:

• общее количество выявленных дефектов, их структуру, возможные причины и пути устранения;
• количество выявленных дефектов, повлекших ухудшение состояния здоровья пациента;
• количество выявленных дефектов, приведших к увеличению затрат на оказание медицинской помощи.

При этом Правила не устанавливают обязательную форму оформления результатов внутренней экспертизы и не содержат требования, что врач-эксперт обязан заполнять именно формы №044/у или №157/у.

Что касается приложения 3 к Правилам, то оно предназначено для оформления экспертного заключения профильными специалистами при проведении внешней экспертизы качества медицинской помощи и не распространяется на оформление результатов внутренней экспертизы.

Также действующая редакция Правил № ҚР ДСМ-230/2020 не содержит требования, согласно которому заведующие структурными подразделениями при проведении самоконтроля обязаны заполнять формы №044/у и №157/у.

Таким образом, действующими нормативными правовыми актами МЗ РК не установлена обязанность врача-эксперта при проведении внутренней экспертизы либо заведующего структурным подразделением при проведении самоконтроля оформлять формы №044/у и №157/у. Медицинская организация вправе утвердить локальный порядок проведения внутренней экспертизы и самоконтроля, а также формы документов (акты, экспертные листы, чек-листы, заключения и др.), используемые при проведении оценки качества медицинской помощи, при условии их соответствия требованиям действующих нормативных правовых актов МЗ РК.

Действует ли требование о том, что исполнительные и региональные директора должны проверять 10% медицинских карт от числа законченных случаев лечения? Если да, то каким нормативным документом оно установлено и распространяется ли на специализированные медицинские организации (сеть нефрологических клиник)?

Вопрос организации внутренней экспертизы качества медицинских услуг регулируют Правила организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг (далее – Правила), утвержденными приказом МЗ РК от 03.12.2020 г. № ҚР ДСМ-230/2020, разработанными в соответствии с п. 5 ст. 35 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения».

Согласно Правилам, внутреннюю экспертизу качества медицинских услуг осуществляют на нескольких уровнях.

Служба поддержки пациента и внутренней экспертизы проводит экспертизу:

• в организациях, оказывающих стационарную и стационарозамещающую помощь, не менее 15 % пролеченных случаев в месяц;
• а также 100 % случаев, подлежащих обязательной экспертизе в соответствии с перечнем, установленным Правилами.

Кроме того, внутренняя экспертиза осуществляется путем самоконтроля:

• на уровне каждого медицинского работника – врачом и медицинской сестрой по всем пролеченным случаям;
• на уровне структурного подразделения – его руководителем (заведующим отделением, центром и т.д.) в рамках текущей деятельности.

При этом действующая редакция Правил, не содержит требования, согласно которому исполнительные директора, региональные директора или иные руководители организации обязаны проводить экспертизу 10 % медицинских карт от числа пролеченных случаев. Аналогично отсутствует требование о проверке ими конкретного процента медицинской документации.

Если ранее в медицинской организации такой объем проверки был установлен локальными актами либо действовавшими внутренними регламентами, то это является внутренним управленческим решением организации, а не требованием действующих Правил.

Таким образом, при объеме выписки 1500–1600 случаев в месяц обязательными требованиями Правил являются проведение экспертизы Службой поддержки пациента и внутренней экспертизы в объеме не менее 15 % пролеченных случаев, проведение 100 % экспертизы случаев, подлежащих обязательной оценке, а также осуществление самоконтроля медицинскими работниками и контроля руководителями структурных подразделений.

Необходимость участия исполнительных или региональных директоров в проверке медицинской документации, а также объеме такой проверки, медицинская организация вправе определить самостоятельно во внутренних нормативных документах с учетом организационной структуры, распределения полномочий и системы внутреннего контроля качества.

План мероприятий по устранению выявленных нарушений по результатам ВЭ качества медпомощи

Какие клинические разборы должен проводить заместитель руководителя по контролю качества медицинских услуг, а какие — заведующие стационара и поликлиники?

В соответствии с приказом МЗ РК от 03.12.2020 г. № ҚР ДСМ-230/2020 «Об утверждении правил организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг» должность заместителя первого руководителя по качеству медицинской помощи вводится по усмотрению руководителя медицинской организации.

Правила не устанавливают перечень разборов, которые заместитель руководителя по качеству медицинской помощи обязан проводить лично, а также не определяют, кто именно должен проводить разборы в стационаре и поликлинике.

Вместе с тем Правила предусматривают проведение внутренней экспертизы качества медицинской помощи, включающей анализ и разбор случаев оказания медицинской помощи, в том числе:

• летальных исходов;
• осложнений;
• дефектов оказания медицинской помощи;
• жалоб и обращений пациентов;
• инцидентов и иных случаев, влияющих на качество медицинской помощи.

Непосредственное проведение разборов осуществляют заведующие структурными подразделениями, врачи-эксперты Службы поддержки пациента и внутренней экспертизы, а также коллегиальные органы (ЛКК, КИЛИ и другие профильные комиссии).

Заместитель руководителя по качеству медицинской помощи обеспечивает организацию и координацию внутренней экспертизы, контроль полноты, своевременности и объективности проведения экспертиз и разборов, анализ их результатов, участвует в разборе сложных и резонансных случаев и принимает управленческие решения по совершенствованию качества медицинской помощи.

Таким образом, заместитель руководителя по качеству медицинской помощи не обязан проводить все разборы лично. Его функции носят организационно-координационный и контрольный характер, тогда как проведение разборов осуществляется ответственными должностными лицами и коллегиальными органами в рамках их компетенции.

Пример плана корректирующих мероприятий по аудиту медкарт

Как эксперту внутреннего аудита поликлиники осуществлять контроль качества дистанционных медицинских услуг в МИС DamuMed? Существует ли утвержденная методика проверки и последовательность действий по выявлению дефектов?

Контроль и экспертизу качества дистанционных медуслуг осуществляют в соответствии с нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения РК и локальными актами медицинской организации независимо от используемой медицинской информационной системы, включая МИС DamuMed.

Порядок организации и оказания дистанционных медицинских услуг регулирует приказ МЗ РК от 01.02.2021 г. № ҚР ДСМ-12, требования к электронным информационным ресурсам — приказ от 12.05.2021 г. № ҚР ДСМ-39, а внутреннюю и внешнюю экспертизу качества медицинской помощи — приказ от 03.12.2020 г. № ҚР ДСМ-230/2020.

Экспертизу дистанционных медуслуг проводят по общим принципам клинического аудита с учетом особенностей дистанционного формата. Оценивают полноту и правильность оформления медицинской документации, идентификацию пациента и медицинского работника, соблюдение требований к электронному документообороту и защите персональных данных, а также соответствие оказанной медицинской помощи клиническим протоколам, стандартам, правилам оказания медицинской помощи и требованиям к дистанционным медицинским услугам.

При проведении экспертизы анализируют жалобы, анамнез, объективный статус (в объеме, допустимом при дистанционном взаимодействии), диагноз, обоснованность назначений, лечебных мероприятий и медицинских записей. Выявление дефектов осуществляют путем сопоставления медицинской документации с требованиями нормативных правовых актов и локальных документов медицинской организации.

При этом действующее законодательство не устанавливает отдельной обязательной методики или унифицированного чек-листа для проведения внутренней экспертизы дистанционных медицинских услуг. Медицинская организация вправе самостоятельно утвердить методику проведения внутреннего аудита и чек-листы, не противоречащие требованиям законодательства. Возможно использование единого чек-листа внутренней экспертизы с учетом особенностей дистанционного формата оказания медицинской помощи.

Таким образом, МИС DamuMed является инструментом ведения и хранения медицинской документации и не определяет порядок проведения внутренней экспертизы качества медицинской помощи.

Акт внутренней экспертизы качества мед помощи

На какие нормативные документы вправе ссылаться врач-эксперт при проведении экспертизы медицинской документации пациентов с диагнозами G93.4 и G93.9, если клинические протоколы диагностики и лечения МЗ РК по данным диагнозам отсутствуют? Какие источники (клинические протоколы по смежным нозологиям, стандарты, правила, методические рекомендации, инструкции и др.) могут служить основанием для объективной и аргументированной экспертной оценки?

При отсутствии клинических протоколов диагностики и лечения МЗ РК по диагнозам G93.4 «Энцефалопатия неуточненная» и G93.9 «Поражение головного мозга неуточненное» врач-эксперт проводит экспертизу медицинской документации в соответствии с приказом МЗ РК от 03.12.2020 г. № ҚР ДСМ-230/2020 «Об утверждении Правил организации и проведения внутренней и внешней экспертизы качества медицинских услуг».

Согласно Правилам, экспертное заключение формируется на основании стандартов организации и оказания медицинской помощи, клинических протоколов (при их наличии), инструкций, алгоритмов, локальных документов медицинской организации, а также научно-доказательных данных. Таким образом, отсутствие утвержденного клинического протокола не исключает проведение экспертизы.

При экспертизе медицинской документации оценивают полноту сбора жалоб и анамнеза, результаты объективного обследования, обоснованность клинического диагноза, диагностического поиска, назначенных исследований и лечения, а также соответствие медицинской помощи действующим нормативным требованиям и принципам клинической практики.

Поскольку коды G93.4 и G93.9 относятся к ...