Ошибки при госпитализации, которые приводят к судебным спорам. Реальные кейсы и решения от юриста

А. А. Оразаева,

юрист, начальник отдела правового обеспечения, НАО «Национальный центр детской реабилитации», г. Астана

В статье юрист разбирает типичные ошибки при организации и оформлении госпитализации, которые обернулись проблемами для клиник. На примерах из реальных судебных дел специалист даёт практические рекомендации и меры профилактики, позволяющие минимизировать риски и защитить медицинскую организацию от штрафов и судебных претензий. Скачайте методики клинического аудита для разных специалистов, алгоритмы действий, таблицы с классификаторами и примерами ошибок.

По результатам мониторинга качества медуслуг ФСМС выявляет дефекты оказания медицинской помощи. Они являются основанием для уменьшения суммы, которая подлежит оплате поставщику. Дефекты выявляют в соответствии с Единым классификатором дефектов, который утвержден в приложении 1 приказа 321/2020.

Дефектами медпомощи по вопросам госпитализации являются:

- необоснованная госпитализация;
- госпитализация пациента при отсутствии медицинских показаний или необоснованное направление на госпитализацию;
- экстренная госпитализация пациента, помощь которому могла быть оказана в плановом порядке;
- необоснованная госпитализация приемного отделения;
- необоснованная повторная госпитализация;
- необоснованный отказ в госпитализации на уровне приемного отделения.

Схема «Основные ошибки при госпитализации с финансовым риском для медорганизации»

Ниже разберем примеры из судебной практики и дадим рекомендации как снизить риски.

ОШИБКА: НЕДООЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Одним из самых частых нарушений врачей является недооценка тяжести состояния пациента при поступлении, неполный осмотр и обследование. Иногда это мешает установить правильный диагноз и выбрать верную тактику лечения. Состояние пациента из-за упущенного момента может ухудшиться. Если в таком случае развиваются осложнения, клинике придется отвечать за решения своего медработника.

Анализ судебного случая

Беременная пациентка была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приёмный покой многопрофильной областной больницы с диагнозом «гипергликемическое состояние». В тот же день рано утром была констатирована биологическая смерть.

Проверка Департамента выявила ряд нарушений: недооценку тяжести состояния при поступлении в приёмно-диагностическое отделение; несоответствие лечебно-диагностических мероприятий действующим протоколам; отсутствие своевременного консилиума с участием акушера-гинеколога и хирурга для уточнения диагноза и определения тактики ведения; а также несвоевременную диагностику и оказание необходимой медицинской помощи. Указанные упущения привели к ухудшению состояния пациентки и ограничили возможности для оказания эффективной помощи.

Суд пришёл к обоснованному выводу, что смерть пациентки наступила вследствие некачественного оказания медицинских услуг, и взыскал с больницы компенсацию морального вреда в размере 5 500 000 тенге в пользу потерпевшего (постановление судебной коллегии по гражданским делам Акмолинского областного суда № 1199-24-00-2а/1090 от 22 октября 2024 года).

Как снизить риски

Постоянно контролируйте уровень профессиональной подготовки персонала, исключите формальный подход к непрерывному медицинскому образованию (НМО). Медицинские работники должны быть актуально информированы о действующих порядках оказания помощи, клинических протоколах и их обновлениях.

Для развития клинической практики внедрите регулярные (например, ежеквартальные) разборы клинических случаев на уровне руководства или отдельных подразделений. Такие встречи следует посвящать анализу внутренних нарушений и резонансных кейсов из практики других медицинских организаций. Оформить можно как корректирующие мероприятия в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК).

ОШИБКА: НАРУШЕНИЕ ПРИНЦИПА РЕГИОНАЛИЗАЦИИ

Порядок оказания медпомощи по различным профилям и заболеваниям предусматривает, что после первичной врачебной помощи пациента при наличии показаний нужно переводить на следующий уровень для оказания ему специализированной помощи. Однако, если недооценить состояние больного и своевременно не передать его дальше, ответственность за вред его здоровью может лечь на клинику, оказавшую первичную медпомощь.

Анализ судебного случая

Пациентка была госпитализирована с диагнозом: беременность 39 недель и 2 дня; дородовый разрыв плодных оболочек (безводный период - 5 часов 30 минут); железодефицитная анемия лёгкой степени; хронический пиелонефрит (ремиссия); мочекаменная болезнь; хронический гастрит (ремиссия).

В нарушение требований Стандарта организации акушерско-гинекологической помощи в РК медицинской организацией не был соблюдён принцип регионализации перинатальной помощи. Пациентка с осложнённым течением беременности (дородовый разрыв плодных оболочек) подлежала направлению в учреждение второго уровня оказания перинатальной помощи.

В рамках возбужденного уголовного дела по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. По её результатам медицинская помощь признана некачественной: она была оказана не в полном объёме, а возникшие осложнения, в том числе, связаны с несвоевременным переводом пациентки на второй уровень оказания помощи, где могла быть обеспечена необходимая экстренная медицинская помощь.

Суд постановил взыскать с медицинской организации компенсацию морального вреда в размере 5 000 000 тенге (решение Риддерского городского суда Восточно-Казахстанской области от 16 октября 2023 года, дело № 6324-23-00-2/772).

Как снизить риски

Напомните медработникам о необходимости неукоснительно соблюдать правила маршрутизации пациентов. В случаях, когда есть перспективы уголовных дел против виновных в состоянии пациента (производственные травмы, тяжелые состояния после ДТП, драки, нападения и т. п.), почти всегда проводят судмедэкспертизу. В подобных ситуациях оправдана тактика максимальной клинической настороженности. Довод о том, что пациент не сообщил всех значимых обстоятельств, как правило, не принимается судами: обязанность по выявлению симптомов и установлению состояния пациента возлагается на медицинских работников, а не на самого пациента.

Медицинский персонал должен объективно оценивать возможности и уровень оснащения своей организации и обеспечивать корректную маршрутизацию пациентов сразу после оказания неотложной помощи, с учётом тяжести состояния и действующих стандартов оказания медицинской помощи.

ОШИБКА: НЕПРОФИЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

В периоды сезонного подъёма заболеваемости вирусными инфекциями возрастает риск гипердиагностики: врачи часто интерпретируют широкий спектр симптомов в пользу ОРВИ, игнорируя признаки, не укладывающиеся в типичную клиническую картину. Одновременно возможны диагностические ошибки при дифференциации вирусных и бактериальных инфекций, что ведет к выбору неадекватной терапии. Неверная лечебная тактика на этапе предварительного диагноза и госпитализация по неподходящему профилю могут привести к ухудшению состояния пациента.

Анализ судебного случая

Ребёнок был доставлен бригадой скорой помощи в приёмный покой городской больницы с диагнозом «ОРВИ средней степени тяжести». При осмотре диагноз был подтверждён, однако от госпитализации мать отказалась. Вторичный диагноз через 14 дней после повторного поступления ребенка - «острый гастроэнтерит средней степени тяжести». При осмотре установлен предварительный диагноз: «вирусная инфекция неуточнённой тяжёлой степени, вирусный энтерит». Заключительный диагноз: «гнойный бактериальный менингоэнцефалит пневмококковой этиологии тяжёлой степени, менингомиелит, множественные абсцессы головного мозга (теменная область левого полушария)».

В ходе разбирательства установлено, что на ранних этапах были допущены диагностические ошибки, имела место недооценка тяжести состояния, а также неполный объём обследования и лечения. Не были своевременно организованы консилиумы и профильные консультации при наличии показаний, что привело к выбору ошибочной тактики ведения пациента и, как следствие, неэффективности последующих лечебных мероприятий и развитию тяжёлых осложнений.

Суд признал наличие дефектов оказания медицинской помощи и взыскал с медицинской организации компенсацию морального вреда в размере 4 000 000 тенге (решение межрайонного суда по гражданским делам города Астаны от 29 декабря 2023 года № 2-12646/23).

Как снизить риски

Регулярно акцентируйте внимание медицинских работников на необходимости оценки объективных признаков воспалительного синдрома и проведения дифференциальной диагностики, даже в условиях сезонного роста вирусных инфекций. В клинически неясных случаях обязательным является назначение полного объёма лабораторных и инструментальных исследований.

Следует учитывать, что выбор неверной тактики лечения, особенно при наличии скрытой хирургической или тяжёлой инфекционной патологии, может привести к прогрессированию заболевания, развитию осложнений или летальному исходу. При этом, даже если дефекты медицинской помощи не являются первопричиной заболевания, суды могут квалифицировать их как имеющие косвенную причинно-следственную связь с неблагоприятным исходом и возложить на медицинскую организацию обязанность по ...