Обновили порядок оплаты услуг медорганизаций в рамках ГОБМП и ОСМС

26 мая вступит в силу приказ МЗ РК от 8 мая 2025 года № 43 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 20 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-291/2020 «Об утверждении правил оплаты услуг субъектов здравоохранения в рамках ГОБМП и в системе ОСМС»

В новой редакции изложили термины:

Комплексный подушевой норматив на оказание услуг в рамках ГОБМП сельскому населению - стоимость комплекса услуг рамках ГОБМП в расчете на одного сельского жителя, зарегистрированного в информационной системе «Регистр прикрепленного населения», с учетом поправочных коэффициентов.
Стимулирующий компонент - это метод поощрения работников субъекта здравоохранения за счет средств стимулирующего компонента результатов деятельности на основе достигнутых индикаторов конечного результата в порядке, определенном приказом МЗ РК от 15 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-278/2020.
Комплексный подушевой норматив на оказание первичной медико-санитарной помощи (КПН ПМСП) - стоимость комплекса услуг ПМСП в рамках ГОБМП на одного прикрепленного человека, зарегистрированного в ИС «РПН» к субъекту здравоохранения ПМСП.
Субъект цифрового здравоохранения (СЦЗ)- юридическое лицо, осуществляющее деятельность или вступающее в общественные отношения в части информационно-технического сопровождения информационных систем здравоохранения, включая организационно-методическую работу с субъектами здравоохранения;»;
Подушевой норматив на расчетную численность городского населения, прикрепленного к субъекту ПМСП, подлежащего разукрупнению, согласно приказу № ҚР ДСМ-309/2020 - расчетная стоимость на одного прикрепленного жителя (городов республиканского значения, столицы и областных центров) к субъекту ПМСП, подлежащего разукрупнению.

Исключили термины «гарантированный компонент комплексного подушевого норматива на сельское население» и «гарантированный компонент КПН ПМСП».

Также внести правки в пункты:

пункт 19:

«19. Протокол исполнения договора закупа услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС за счет активов Фонда и средств целевого взноса, выделяемых на ГОБМП формируется Фондом в ИПС в ручном или автоматизированном режиме и подписывается руководителем или уполномоченным лицом от имени Фонда и поставщика на бумажном носителе и заверяется печатями Фонда и поставщика (при ее наличии) или формируется в виде электронного документа, подписанного их ЭЦП по форме согласно приложению 3 к настоящим Правилам.

В протоколе исполнения договора закупа услуг отражаются:

1) иные выплаты - при наличии решения судебных органов, результатов сверки за прошедшие платежные периоды по проведенным платежам, перерасчета сумм, подлежащих оплате ввиду изменения законодательства Республики Казахстан либо по иным основаниям, предусмотренным настоящими Правилами и законодательством Республики Казахстан.
2) иные вычеты - при наличии решения судебных органов, превышения годовой суммы договора закупа услуг, предусмотренной договором закупа услуг, результатов сверки за прошедшие платежные периоды по проведенным платежам, применения штрафных санкций по результатам мониторинга надлежащего исполнения договора закупа услуг или внепланового мониторинга после закрытия отчетного периода, перерасчета сумм, подлежащих оплате ввиду изменения законодательства Республики Казахстан либо по иным основаниям, предусмотренным настоящими Правилами и законодательством Республики Казахстан.»;

пункт 28:

«28. По результатам оплаты услуг Фонд ежеквартально осуществляет сверку исполнения объемов медицинских услуг и финансовых обязательств по договорам закупа услуг с формированием соответствующего акта сверки по форме согласно приложению 5 к настоящим Правилам.

В акте сверки по итогам второго и третьего кварталов текущего года отражаются объемы и суммы уменьшения договора закупа услуг:

1) по результатам мониторинга качества и объема, за исключением непредотвратимых летальных случаев и видов медицинской помощи, по которым оплата осуществляется по комплексному подушевому нормативу, подушевому нормативу и комплексному тарифу;
2) неисполнения объемов медицинских услуг, за исключением видов медицинской помощи, по которым оплата осуществляется по комплексному подушевому нормативу, подушевому нормативу и комплексному тарифу.

В случае возникновения обстоятельств непреодолимой силы, указанных в договоре закупа услуг и обстоятельств, связанных с неготовностью в информационных системах, подтвержденных письмом уполномоченного органа или Фонда, Фонд составляет акт сверки после устранения обстоятельств непреодолимой силы и обстоятельств, связанных с неготовностью в информационных системах.»;

пункт 41:

«41. Оплата услуг поставщиков-субъектов здравоохранения, оказывающих ПМСП прикрепленному населению осуществляется в пределах суммы, предусмотренной договором закупа услуг за:

1) оказание услуг ПМСП прикрепленному населению;
2) оказание неотложной медицинской помощи прикрепленному населению для обслуживания 4 категории срочности вызовов;
3) обеспечение специализированными лечебными низкобелковыми продуктами и продуктами с низким содержанием фенилаланина;
4) разукрупнение субъектов ПМСП для обеспечения доступности;
5) на выплату доплат водителям отделений скорой медицинской помощи (мобильных бригад) при организациях здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, за особые условия труда в размере 200 % от базового должностного оклада;
6) за оказание медицинской помощи в организациях среднего образования, не относящихся к интернатным организациям;
7) стимулирование работников поставщика, оказывающего медицинскую помощь специалистами ПМСП, за достигнутые индикаторы конечного результата деятельности субъектов ПМСП (далее - стимулирование работников ПМСП) в порядке, определенном приказом № ҚР ДСМ-278/2020.

УЗ ежемесячно до 20 числа следующим за отчетным периодом предоставляет отчет в фонд по выплатам доплат водителям отделений скорой медицинской помощи (мобильных бригад) при организациях здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, за особые условия труда в размере 200 % от базового должностного оклада согласно приложению 6 к настоящим Правилам.»;

пункт 42:

«42. Оплата за оказание услуг ПМСП прикрепленному населению осуществляется по тарифу КПН ПМСП, который включает в себя оказание услуг ПМСП по перечню услуг в рамках ГОБМП согласно правилам оказания первичной медико-санитарной помощи, утвержденным приказом МЗ РК от 24 августа 2021 года № ҚР ДСМ-90 и Правилам оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях, утвержденным приказом МЗ РК от 27 апреля 2022 года № ҚР ДСМ-37.»

подпункт 8) пункта 51:

«8) ввод и передачу в ИС «ЕПС» данных, необходимых для выплаты СК, расчет и распределение которого осуществляется в соответствии с приказом №ҚР ДСМ-278/2020.»;

пункты 54, 55 и 56:

«54. Размер СК рассчитывается в соответствии с приказом № ҚР ДСМ-278/2020.

55. Для оплаты СК субъектам ПМСП и субъектам села ведомство уполномоченного органа по государственному контролю в сфере оказания медицинских услуг и его территориальные подразделения обеспечивают:

в ИС «РПН» в срок не позднее 3 рабочих дней, следующих за днем завершения отчетного квартала, регистрацию всех случаев материнской смертности и младенческой смертности, произошедших в течение отчетного квартала за исключением несчастных случаев и предотвратимых на уровне ПМСП, а также сведения об участии указанных случаев в расчете суммы СК по результатам мониторинга качества и объема;

в ИС «ДКПН» сведения о случаях младенческой смертности, не участвующих в расчете суммы СК в отчетном периоде в связи с незавершенным государственным контролем в сфере оказания медицинских услуг.

56. По субъектам ПМСП и субъектам села в ИС «ДКПН» фонд обеспечивает:

1) подтверждение закрытия отчетного квартала в срок не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, при этом за 4 квартал текущего года - в январе следующего года. Закрытие отчетного квартала приостанавливается при наличии нераспределенных случаев по субъектам ПМСП в разрезе участков, к которым прикреплено население. Изменение внесенных данных за исключением фонда, со дня подтверждения закрытия отчетного периода не допускаются;
2) перечисление суммы СК субъектам ПМСП и субъектам села по итогам оценки достигнутых индикаторов конечного результата за отчетный квартал в пределах выделенных средств.»;

пункт 58 и 59:

«58. Субъект ПМСП для формирования платежных документов обеспечивает:

1) ввод данных в ИС «РПН», при отсутствии информации об участке прикрепления по конкретному случаю, влияющему на значение индикаторов конечного результата;
2) подтверждение закрытия отчетного квартала в срок не позднее 3 (трех) рабочих дней по завершению автоматизированного расчета значений индикаторов конечного результата и сумм СК в разрезе территориальных участков, после чего любые изменения внесенных данных невозможны;
3) ввод сводных данных за отчетный месяц по результатам распределения сумм СК по стимулированию работников ПМСП в соответствии с правилами поощрения и формирование отчета по распределению сумм СК работникам субъекта здравоохранения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь по форме, согласно приложению 9 к настоящим Правилам в срок до 25 (двадцать пятого) числа месяца, следующего за днем завершения отчетного квартала.

59. При возникновения обстоятельств непреодолимой силы, указанных в договоре закупа услуг и обстоятельств, связанных с обновлениями в информационных системах, подтвержденных письмом уполномоченного органа, фонд принимает счет-реестр за оказанные услуги без СК с последующим расчетом и оплатой в следующих отчетных периодах посредством иных выплат.»;

пункт 78:

«78. Линейная шкала не применяется:

1) к многопрофильным городским и областным больницам, оказывающим услуги родовспоможения в отделениях беременных и рожениц и патологии беременности;
2) к областным и городским организациям родовспоможения по услугам, оказанным в стационарных и стационарозамещающих условиях;
3) к многопрофильным стационарам, оказывающим услуги родовспоможения с долей родовспоможения 45 (сорок пять) процентов и выше от пролеченных случаев;
4) к стационарам, в том числе республиканским организациям здравоохранения, оказывающим услуги детям до 1 (одного) года с долей детей до 1 (одного) года 45 (сорок пять) процентов и более от пролеченных случаев;
5) к стационарам, в том числе республиканским организациям здравоохранения, оказывающим услуги детям до 1 (одного) года и услуги родовспоможения с совокупной долей детей до 1 (одного) года и услуг родовспоможения 45 (сорок пять) процентов и более от пролеченных случаев;
6) на услуги гемодиализа и перитонеального диализа, оказанные в стационарозамещающих и стационарных условиях;
7) на услуги детям с онкологическими заболеваниями, оплата по которым осуществляется согласно параграфу 4 настоящей главы;
8) на услуги, предоставляемые республиканскими организациями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь больным туберкулезом;
9) на услуги, предоставляемые организациями здравоохранения и Корпоративным фондом «University Medical Center», оказывающие медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной ткани по перечню злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей и болезней крови, кроветворных органов по кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра согласно приложению 12 к настоящим Правилам;
10) на высокотехнологичные медицинские услуги;
11) на услуги, оказанные больным инфекционными заболеваниями на койках инфекционного профиля на уровне круглосуточного стационара;
12) на услуги приемных покоев организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.»;

пункт 81:

«81. Кратковременное до 3 суток включительно пребывание пациента в круглосуточном стационаре, связанное с переводом, самовольным уходом пациента, оплачивается по фактически проведенным койко-дням от стоимости КЗГ основного диагноза или операции.

Оплата в случае непредотвратимых летальных исходов при кратковременном пребывании до трех суток включительно производится по пятидесятипроцентной стоимости пролеченного случая по КЗГ основного диагноза или операции, за исключением летальных исходов по неантологическому профилю.»;

дополнили пунктом 93-1:

«93-1. Для подтверждения предъявленных случаев, подлежащих оплате за фактически понесенные расходы, поставщик обеспечивает:

1. Предоставление пакета подтверждающих документов, включая:

расшифровку фактических расходов по статьям, указанным в пункте 93 настоящих Правил;
копии платежных документов (счета, накладные, акты выполненных работ или оказанных услуг, платежные поручения).

2. Корректное и своевременное внесение данных о фактических расходах в информационные системы, включая:

информацию о закупочной стоимости лекарственных средств и медицинских изделий, не превышающей предельные цены;
данные о расходах, подтвержденные документально, в соответствии с перечнем статей, указанным в пункте 93 настоящих Правил.»;

пункт 101:

«101. Для оплаты пролеченных случаев при осложненном течении беременности и родов, при тяжелых болезнях новорожденных применяются следующие перечни кодов, привязок и дополнительных затрат:

1) перечень диагнозов, которые согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10, являются основным диагнозом согласно приложению 15 к настоящим Правилам;
2) перечень кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 двойного кодирования для формирования клинико-затратных групп с учетом уровня сложности по акушерско-гинекологическому профилю согласно приложению 16 к настоящим Правилам;
3) перечень привязок к кодам основных диагнозов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 кодов сопутствующих диагнозов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 значительных по тяжести согласно приложению 17 к настоящим Правилам;
4) перечень привязок к кодам основных диагнозов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 кодов сопутствующих диагнозов, незначительных по тяжести согласно приложению 18 к настоящим Правилам;
5) перечень привязок к клинико-затратным группам кодов операций по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-9, значительных по тяжести (применяются как основные операции) согласно приложению 19 к настоящим Правилам;
6) перечень привязок к клинико-затратным группам кодов основных операций по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-9 согласно приложению 20 к настоящим Правилам;
7) перечень привязок лекарственных средств, медицинских изделий и услуг к осложнениям основного заключительного диагноза по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 согласно приложению 21 к настоящим Правилам;
8) перечень дополнительных затрат (лекарственные средства, медицинские изделия и услуги) к осложнениям основного диагноза Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 согласно приложению 22 к настоящим Правилам;
9) перечень основных диагнозов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10, к которым необходимо указание дополнительных критериев, характеризующих тяжесть основного диагноза согласно приложению 23 к настоящим Правилам;
10) перечень кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 для определения признака повторной госпитализации для случаев родов согласно приложению 24 к настоящим Правилам;
11) перечень кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 для определения признака повторной госпитализации для случаев абортов согласно приложению 25 к настоящим Правилам;
12) перечень основных кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 незначительных по тяжести согласно приложению 26 к настоящим Правилам;
13) перечень основных кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 значительных по тяжести согласно приложению 27 к настоящим Правилам;
14) перечень основных кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10, относящиеся к бронхолегочной дисплазии и другим хроническим заболеваниям дыхательных путей неонатального периода согласно приложению 28 к настоящим Правилам;
15) перечень основных кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 врожденных пороков развития для случаев с хирургическими операциями согласно приложению 29 к настоящим Правилам;
16) перечень основных кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 врожденных пороков развития для случаев без хирургических операций согласно приложению 30 к настоящим Правилам;
17) перечень кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-9, проводимых в неонатальном периоде, за исключением кардиохирургических операций согласно приложению 31 к настоящим Правилам;
18) перечень кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-9 незначительных по тяжести согласно приложению 32 к настоящим Правилам;
19) перечень кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-9 значительных по тяжести согласно приложению 33 к настоящим Правилам;
20) перечень дополнительных затрат для неонатальных клинико-затратных групп согласно приложению 34 к настоящим Правилам;
21) перечень уточняющих заключительных диагнозов по МКБ-10 согласно приложению 35 к настоящим Правилам.»;

пункты 108 и 109:

«108. При лечении острых форм злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной ткани и депрессии кроветворения, первичная госпитализация круглосуточного стационара оплачивается по стоимости за пролеченный случай по КЗГ основного диагноза или операции с оплатой стоимости химиопрепаратов по фактическим затратам, оплата последующих госпитализаций производится по тридцатипроцентной стоимости пролеченного случая по КЗГ основного диагноза или операции по перечню кодов МКБ-10, указанному в приложении 35-1 к настоящим Правилам, с оплатой по фактическим затратам стоимости химиопрепаратов, не превышающей их предельную цену.

109. Поставщикам, применяющим высокодозную химиотерапию при лечении острых форм злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной ткани и депрессии кроветворения по перечню, указанному в приложении 35-1 к настоящим Правилам, при последующих госпитализациях круглосуточного стационара оплачивается по семидесятипятипроцентной стоимости пролеченного случая по КЗГ основного диагноза или операции с оплатой по фактическим затратам стоимости химиопрепаратов, не превышающей их предельную цену, кроме случаев проведения операции по трансплантации костного мозга. Лечение пациентов со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной ткани с проведением операции по трансплантации костного мозга, оплачивается по стоимости за пролеченный случай по КЗГ основного диагноза или операции с оплатой по фактическим затратам стоимости химиопрепаратов, не превышающей их предельную цену.»;

пункт 111-1:

«111-1. Кратковременное до 3 (трех) суток включительно пребывание пациента в круглосуточном стационаре, связанное с переводом, самовольным уходом пациента, оплачивается по фактически проведенным койко-дням от стоимости КЗГ основного диагноза или операции с оплатой фактических затрат.

Оплата в случае непредотвратимых летальных исходов при кратковременном пребывании до трех суток включительно производится по пятидесятипроцентной стоимости пролеченного случая по КЗГ основного диагноза или операции с оплатой фактических затрат.»;

пункты 120 и 121:

«120. Оплата услуг поставщиков-субъектов здравоохранения, оказывающих ПМСП и специализированной медицинской помощи в стационарозамещающих и стационарных условиях и на дому (далее - услуги сельскому населению) прикрепленному сельскому населению (далее - субъекты села) осуществляется в пределах суммы, предусмотренной договором закупа услуг за оказание:

1) услуг сельскому населению;
2) неотложной медицинской помощи прикрепленному населению для обслуживания 4 категории срочности вызовов;
3) обеспечение специализированными лечебными низкобелковыми продуктами и продуктами с низким содержанием фенилаланина;
4) на выплату доплат водителям отделений скорой медицинской помощи (мобильных бригад) при организациях здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, за особые условия труда в размере 200 % от базового должностного оклада;
5) за оказание медицинской помощи в организациях среднего образования, не относящихся к интернатным организациям;
6) возмещение затрат вновь введенных объектов ПМСП в рамках пилотного Национального проекта «Модернизация сельского здравоохранения», введенных в эксплуатацию в соответствии с Постановлением Правительства Республики Казахстан от 30 ноября 2022 года № 962 «Об утверждении пилотного национального проекта «Модернизация сельского здравоохранения» (далее - национальный проект);
7) стимулирование работников ПМСП.

УЗ ежемесячно до 20 числа, следующим за отчетным периодом, предоставляет отчет в Фонд по выплатам доплат водителям отделений скорой медицинской помощи (мобильных бригад) при организациях здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, за особые условия труда в размере 200 % от базового должностного оклада согласно приложению 6 к настоящим Правилам.

УЗ ежемесячно до 20 числа, следующим за отчетным периодом, предоставляет в Фонд сводную информацию по субъектам здравоохранения села информацию по затратам вновь введенных объектов ПМСП в рамках национального проекта по форме согласно приложению 36 к настоящим Правилам.

121. Оплата за оказание услуг сельскому населению осуществляется по КПН на сельское население, который включает в себя обеспечение комплекса услуг ПМСП и специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях и на дому прикрепленному сельскому населению по перечню услуг, утвержденных приказом № ҚР ДСМ-90, приказом № ҚР ДСМ-37 и в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи в стационарозамещающих условиях в Республике Казахстан, утвержденным приказом МЗ РК от 7 июня 2023 года № 106 и стандартом организации оказания медицинской помощи в стационарных условиях в Республике Казахстан, утвержденным приказом МЗ РК от 24 марта 2022 года № ҚР-ДСМ-27».

пункт 129:

«129. Оплата за оказание специализированной медицинской помощи в стационарозамещающих и стационарных условиях и на дому прикрепленному сельскому населению в системе ОСМС осуществляется согласно Параграфу 2 Главы 4.

Оплата за оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в рамках ГОБМП, по перечню субъектов здравоохранения, модернизированных в соответствии с национальным проектом, осуществляется согласно Параграфу 2 Главы 4 по перечню кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 в рамках национального проекта согласно приложению 37 к настоящим Правилам.»;

подпункт 8) пункта 130:

«8) ввод и передачу в ИС «ЕПС» данных, необходимых для выплаты СК, расчет и распределение которого осуществляется в соответствии с настоящей главой;»;

пункт 140:

«140. Оплата за специализированную медицинскую помощь, оказываемую в стационарных и стационарозамещающих условиях пациентам с новообразованиями нервной системы с проведением хирургического вмешательства, осуществляется за один пролеченный случай. Оплата производится по тарифам, установленным приказом № ҚР ДСМ-170/2020, в соответствии с кодами операций, указанными в перечне кодов операций (новообразования нервной системы) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с Международной классификации болезней-9, не участвующих в формировании клинико-затратным группам онкологического профиля, указанном в приложении 6 к приложению 38 к настоящим Правилам и перечнем диагнозов злокачественных новообразований согласно приложению 50 к настоящим Правилам.»;

Из приказа исключили пункты: 57, 100, 135-1.

Также обновили приложения:

Счет-реестр оказанных медуслуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС (приложение 1);
Информация о структуре расходов при оказании услуг субъектов здравоохранения в рамках ГОБМП и в системе ОСМС (приложение 2);
Акт сверки исполнения объемов медицинских услуг и финансовых обязательств по договорам закупа услуг (приложение 5);
Перечень кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 в рамках национального проекта (приложение 37);
Перечень диагнозов злокачественных новообразований, которые согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с МКБ-10 являются основным диагнозом, по случаям с применением противоопухолевых препаратов 2 уровня (приложение 51);

И дополнили НПА приложением 35-1 – Перечень кодов МКБ 10, по которым оплата последующих госпитализаций производится по тридцатипроцентной стоимости пролеченного случая по КЗГ основного диагноза или операции.

Источник публикации: Актион МЦФЭР

Источник изображения Freepik

Получить все материалы