Порядок медицинской помощи на практике: топ 6 спорных ситуаций и решения

В материале разобрали реальные ситуации из практики медицинских организаций и дали разъяснения по вопросам ОСМС, МСЭ, лекарственного обеспечения, психиатрической службы и дневных стационаров.

Подготовили подборку экспертных разъяснений по шести клиническим ситуациям. На практических примерах объяснили как правильно действовать в сложных случаях, чтобы избежать рисков и корректно применять нормативные требования в повседневной работе.

Ситуация

Ребенок 10 лет с диагнозом «ревматоидный артрит», высокая степень активности заболевания. Болеет с октября 2025 года, получает непрерывное лечение амбулаторно и дважды проходил стационарное лечение. Улучшения состояния не отмечается. Врач стационара рекомендовал направление на МСЭ для установления инвалидности. ВКК поликлиники считает, что направление возможно только по истечении 120 дней с момента рекомендации врача (с января 2026 года).

С какого момента следует исчислять срок для направления на МСЭ: с момента начала заболевания и непрерывного лечения (октябрь 2025 года) или с даты рекомендации врача стационара (январь 2026 года)?

Отсчёт 120 дней для детей производится именно с даты установления диагноза.

В рассматриваемом случае:

• ребёнку 10 лет;
• диагноз «ревматоидный артрит» с высокой активностью установлен в октябре 2025 года;
• лечение проводится непрерывно (амбулаторно и дважды стационарно);
• имеется рекомендация профильного специалиста стационара о направлении на МСЭ.

Следовательно, срок в 120 календарных дней подлежит исчислению с момента установления диагноза - с октября 2025 года.

Дополнительно следует учитывать, что п. 5 Правил МСЭ предусмотрены исключения, позволяющие направлять на МСЭ ранее четырёх месяцев, в том числе в отношении неизлечимых больных со значительными или резко выраженными нарушениями функций организма.

Порядок проведения медико-социальной экспертизы регулирует приказ Заместителя Премьер-Министра — Министра труда и социальной защиты населения РК от 29.06.2023 г. № 260 «Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы» (далее - Правила МСЭ).

Согласно п. 5 Правил МСЭ медицинские организации направляют лиц на медико-социальную экспертизу после проведения полного комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, подтверждающих наличие стойких нарушений функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности, не ранее чем через четыре месяца (120 дней): с момента наступления временной нетрудоспособности, либо с момента установления диагноза - детям и неработающим лицам.

Ситуация

Пациент состоит на динамическом наблюдении с диагнозом «бронхиальная астма», включен в регистр диспансерных больных и относится к категории лиц, пострадавших вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. При этом пациент имеет статус незастрахованного в системе ОСМС.

Имеет ли право данный пациент на получение бесплатных лекарственных средств и каким образом врачу ВОП оформить льготный рецепт в данной ситуации?

Приказом МЗ РК от 05.08.2021 г. № ҚР ДСМ-75 установлен перечень заболеваний, лекарственных средств для бесплатного амбулаторного лекарственного обеспечения в рамках ГОБМП или системе ОСМС.

Бронхиальная астма включена в перечень заболеваний, лекарственное обеспечение по которым осуществляется в рамках системы ОСМС. Следовательно, отпуск лекарственных средств по данному заболеванию возможен только при наличии у пациента статуса «застрахован» в системе ОСМС.

Согласно Закону РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» государство уплачивает взносы за ограниченный перечень льготных категорий граждан, прямо определённых ст. 26 указанного Закона. Перечень данных категорий является исчерпывающим.

Статус лица, пострадавшего вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, не включён в перечень категорий граждан, за которых взносы в систему ОСМС уплачиваются государством.

При отсутствии статуса застрахованности в системе ОСМС пациент не подлежит обеспечению лекарственными средствами по бронхиальной астме в рамках амбулаторного лекарственного обеспечения.

Наличие статуса лица, пострадавшего вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, само по себе не является основанием для обеспечения лекарственными средствами вне системы ОСМС.

Выписка бесплатного рецепта возможна только после восстановления статуса застрахованности в системе ОСМС в порядке, установленном законодательством.

На основании изложенного, при статусе «не застрахован» выписка бесплатного рецепта по бронхиальной астме в рамках приказа № ҚР ДСМ-75 не представляется возможной.

Ситуация

Согласно клиническим протоколам диагностики и лечения РК «Системную красную волчанку» (протокол № 223 от 24.01.2025 г.) и «ANCA-ассоциированные васкулиты» (протокол № 226 от 04.03.2025 г.), генно-инженерную биологическую и цитостатическую терапию проводят курсами, предусматривающими многократное введение препаратов в течение длительного периода.

Допускается ли каждое введение препарата в формате «терапия одного дня», можно ли использовать один и тот же диагноз по МКБ-10 при каждой госпитализации в рамках курсового лечения, будет ли очередная госпитализация для введения препарата расцениваться как повторная госпитализация, либо нарушение правил оказания и оплаты медицинской помощи, а также как оформлять такие случаи, чтобы исключить риск признания их повторными госпитализациями?

Согласно Стандарту организации оказания медицинской помощи в стационарных условиях в РК, утвержденного приказом МЗРК от 24.03.2022 г. № ҚР- ДСМ-27, госпитализацию пациентов в рамках терапии или хирургии «одного дня» проводят по медицинским показаниям с целью круглосуточного наблюдения в течение первых суток после начала лечения.

Согласно п. 24 вышеуказанного Стандарта в рамках терапии и хирургии «одного дня» могут быть госпитализированы пациенты второй группы из желтой зоны. Согласно п. 29 Правил оказания скорой медицинской помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации, утвержденных приказом МЗ РК от 30.11.2020 г. № ҚР ДСМ-225/2020, вторая группа (желтая зона) – пациенты, состояние которых представляет потенциальную угрозу для здоровья или может прогрессировать с развитием ситуации, требующей экстренной медицинской помощи.

Таким образом, госпитализация в рамках терапии и хирургии «одного дня» возможна только в экстренном порядке.

Указанные в вопросе состояния пациентов носят плановый характер и подлежат госпитализации в плановом порядке по медицинским показаниям при наличии возможности лечения соответствующего заболевания (по МКБ-10) в условиях круглосуточного стационара.

Дополнительно следует отметить, что в клинических протоколах диагностики и лечения «Системная красная волчанка» и «ANCA-ассоциированные васкулиты» госпитализацию пациента в круглосуточный стационар осуществляют при усилении активности заболевания, развитии осложнений, либо наличии иных медицинских показаний, требующих стационарного наблюдения и лечения.

В этой связи вопросы выбора тактики лечения, определения необходимости стационарного лечения, кратности введения лекарственных препаратов, а также условий оказания медицинской помощи относятся к компетенции лечащего врача. При необходимости решение можно принимать коллегиально посредством консилиума врачей с учетом состояния пациента, активности заболевания и требований действующих клинических протоколов.

При этом разъяснения предоставляют исключительно в рамках действующего законодательства РК и не могут рассматриваться как подтверждение возможности применения механизмов оказания медицинской помощи, либо оплаты медицинских услуг в обход установленных нормативных требований.

Ситуация

Пациент состоит на Д учете в центре психического здоровья с диагнозом F, комплексный тариф на пациента получает ЦПЗ.

Кто должен проводить обследование в рамках заполнения инвалидности, госпитализации, ПМСП или ЦПЗ?

Пациент, состоящий на диспансерном учете в Центре психического здоровья (ЦПЗ), получает весь комплекс обследования в рамках своего основного заболевания (F-диагноз) в ЦПЗ. Комплекс услуг финансируется по комплексному тарифу центра психического здоровья. В соответствии с правилами оплаты медицинских услуг данный тариф включает обследование, диагностику, лечение и медико-социальное сопровождение таких пациентов.

В связи с этим обследования, связанные с основным заболеванием (в том числе для оформления инвалидности и определения показаний к госпитализации), относятся к компетенции ЦПЗ.

Госпитализация оплачивается отдельно как случай стационарной помощи и не входит в комплексный тариф.

ПМСП участвует только в части проведения общесоматических обследований и лечения сопутствующих заболеваний.

Ситуация

Пациент получает лечение с применением наркотических лекарственных средств и нуждается в их регулярном приеме в домашних условиях.

Допускается ли выдача (оставление) наркотических препаратов пациенту на дом и если допускается, то на какой срок и в каком количестве их можно выдать?

Пункт 3 Правил выписывания, учета и хранения рецептов, утвержденных приказом МЗ РК от 02.10.2020 г. № ҚР ДСМ-112/2020, устанавливает, что ...